教学部、分校（工作站）：中奥分校

姓  名		性别		学生证号
专  业				班级编号
复学日期			休学日期
教学部 分  校 （工作站） 意  见	签名：                                 年    月   日
学籍科 审  核 意  见	签名：                                 年   月   日

说明：此表一式两份，学籍科一份、教学单位一份。