中央广播电视大学

学 生 自 愿 退 学 申 请 表 

 

姓  名		性 别		班号		学号
入学时间	年   春（    ）/ 秋（    ）  季
学生类别		学习层次				专业
退学原因：                                申请人签名： 年   月   日

注：此表一式二份，分别留存教学点和省级电大。